Intervista al virologo Giorgio Palù

Qualche anno addietro, all’interno dei blog, ne era stato creato uno dal titolo evocativo “Personaggi di Marca”.
Con questo post, inizia una nuova serie di interventi, con una prospettiva di più ampio raggio a livello territoriale, quello del Nordest.
Tenuto conto che in questo momento la pandemia risulta essere un problema che, purtroppo, ci accompagnerà ancora per molto tempo, il nuovo blog presenta un personaggio, le cui riflessioni sono autorevoli non solo a Nordest, ma a livello europeo e internazionale, come si può evincere dal curriculum breve del prof. Giorgio Palù, trevigiano residente a Ormelle.

1) L’ultima volta che ci eravamo sentiti, eri in partenza per incontrare il Presidente Zaia… il tempo, che è galantuomo, ha messo in luce una collaborazione molto stretta ed efficace. Quando è cominciata questa collaborazione? Come procede?

L’interazione con il presidente Zaia e con i suoi collaboratori diretti del Dipartimento di prevenzione, del Servizio epidemiologico regionale (SER) e del Servizio informatico, Dott.ssa. Russo, Dott. Fedeli e Ing. Gubiam, è cominciata verso la fine di febbraio scorso. Sono stato impiegato presso l’Aziendazero che ha sede a Padova ed è diretta dal Dott. Mantoan. All’interno del sistema informativo, ho studiato e seguito i dati epidemiologici, virologici e clinici, collaborando a preparare il piano preventivo e diagnostico per la comunità e per le industrie e coordinato lo studio di sorveglianza sulla diffusione del virus con l’utilizzazione dei primi test sierologici altamente sensibili e specifici.
Su tali argomenti sono stati pubblicati già alcuni lavori scientifici. Nel Veneto il virus è circolato poco in ambito di popolazione generale, intorno al 1,5-2%, mentre tra le categorie più esposte, medici e operatori sanitari, la circolazione è stata del 6/7%.
Tutte le volte che sono stato interpellato ho dato risalto alle peculiarità del modello sanitario veneto, impostato su un sistema diffuso di presidi territoriali e di medicina generale e su una cultura storica di sanità pubblica per il controllo delle malattie contagiose, mettendo in particolare rilievo le differenze col sistema lombardo e le diverse conseguenze della pandemia per le due Regioni.
Vorrei ricordare a proposito i tempestivi interventi della Regione con la chiusura immediata dell’Ospedale di Schiavonia, dove erano stati diagnosticati i primi due casi di COVID-19, il lockdown imposto da subito a Vo, la creazione di unità di pronto soccorso, di reparti e di ospedali dedicati al COVID-19 e l’estensione dei test diagnostici alle categorie esposte a rischio di contagio
oltre che ai sintomatici.

C’è stato un contattato sistematico con il Presidente Zaia, dopo l’invito a collaborare con la Regione?

Il contatto non era diretto con Zaia. Con lui ci sentivamo di tanto in tanto, per i ragionamenti da approfondire. Il mio contatto era diretto con l’operatività dell’aziendazero.
Il metodo di lavoro ci permetteva di conoscere, per ogni giorno, come si sarebbe evoluta l’epidemia. Questa modalità operativa continua ad andare avanti ancora adesso, nel senso che sono disponibili i dati di una anagrafe clinico e biologica di tutti i soggetti diagnosticati e dei loro contatti, sono stati allestiti programmi di tracciamento e si sono sviluppati modelli matematici per predire le modalità di evoluzione spazio-temporali del virus.

2) Da ex Presidente dei virologi europei, sicuramente il confronto con i tuoi colleghi sta continuando: come viene visto e giudicato il comportamento italiano sulla pandemia?

Per dirla tutta, io ho sempre mantenuto i contatti con i colleghi tedeschi, inglesi e un po’ meno con i francesi e gli spagnoli.
All’inizio il comportamento dell’Italia, la prima nazione europea in verità ad essere colpita, non è stato giudicato in modo positivo. Infatti, guardando il tasso di mortalità, noi con 250.000 casi diagnosticati avevamo avuto oltre 30.000 morti (13-14% di mortalità), quasi un record mondiale.
Siccome nella fase iniziale la pandemia aveva colpito maggiormente il Nord Italia, la mortalità era ubicata essenzialmente in Lombardia.
I dati oggettivi, comunque vanno letti e interpretati con le dovute cautele, in funzione di molte variabili, prima fra tutti l’incidenza cumulativa dei casi positivi (inizialmente più alta in Italia), l’età delle persone inizialmente colpite dal virus e la disponibilità di posti-letto nelle unità di cure intensive all’inizio della pandemia. Tanto per esemplificare questo parametro l’Italia disponeva inizialmente di 5.000 posti in terapia intensiva pari a 8,5 letti x 100.000 abitanti, contro i 6,6 di UK i 9,7 della Spagna i 29,3 della Germania.
Gli inglesi avevano capito da subito che non potevano far fronte davanti ai numeri di casi gravi conseguenti alla pandemia proprio considerando che i dati italiani avevano dimostrato che il 90% della mortalità toccava coloro che avevano superato gli 80 anni. Pertanto i britannici avevano stimato opportuno, sulla base delle capacità del loro SSN, di mettere in quarantena i loro anziani, i soggetti cioè più a rischio, ritenendo inarrestabile la diffusione del virus. Per rimanere al confronto tra Gran Bretagna e l’Italia, vorrei ricordare che erano 2 i consulenti del governo britannico (il Chief medical officer Witty e il Chief scientific advisor Wallance) e non un centinaio come da noi.
Va però detto che nella fase iniziale, in Italia la mortalità era largamente dovuta essenzialmente al fatto che in Lombardia i pazienti sintomatici e i casi sospetti passavano tutti per il pronto soccorso e venivano quasi sempre ricoverati e non trattati a domicilio. Ci si era dimenticata la lezione della SARS e cioè che i coronavirus che causano sindromi acute respiratorie gravi sono virus a diffusione nosocomiale. L’aver ricoverato tutti, facendoli passare per il pronto soccorso, ha comportato un vero e proprio disastro e si è consumato il dramma, come a Bergamo.
Bisogna considerare inoltre che, mentre la sanità del Veneto è al 90% pubblica, in Lombardia c’è il 50% pubblico e 50% privato. Ciò ha comportato una competizione per il ricovero ospedaliero dei casi positivi, scambiando un’emergenza di sanità pubblica per un’emergenza assistenziale.

3) Come viene guardato adesso il comportamento dell’Italia?

Noi abbiamo fatto bene a introdurre un lochdown generalizzato, fino al 14 di maggio, soprattutto per il sud dove il virus circolava ancora poco. E’ stata utilissima l’adozione delle misure di prevenzione (mascherine, distanziamento, sanitazione e igienizzazione di mani e ambienti, divieto di assembramenti e manifestazioni pubbliche, incremento dei letti in rianimazione e acquisto di respiratori e strumenti diagnostici), è questo che ci ha protetti dal contagio.
Poi c’è stata la mitigazione dell’estate, perché il virus, in estate si diffonde meno, sia per le radiazioni solari ultraviolette, ma soprattutto perché in estate la gente sta negli ambienti aperti, tranne quando vai in discoteca a ballare, dove tutto è chiuso ed è più facile la trasmissione del virus.

4) Qualche dato sulla virologia in Italia….

La Virologia in Italia non è rappresentata dai tanti sedicenti virologi che vanno in televisione e che sono specialisti o esperti di tutt’altro. Noi abbiamo 200 soci, tra questi molti giovani iscritti alla società di Virologia, mentre i tedeschi ne hanno 1500 e i britannici 2000. Sono pochi i virologi in Italia e moltissimi quelli dell’ultima ora. Soprattutto si investe poco in ricerca virologica ed in strutture adeguate per studiare virus altamente patogeni.
Si è parlato spesso di virologia, ma non sempre in termini scientifici. La virologia vera è quella che studia la struttura dei virus, come i virus infettano l’organismo e causano malattia, come risponde l’organismo all’infezione virale, l’interazione tra virus e sistema immunitario, come si possono disegnare farmaci e vaccini studiando i bersagli molecolari dei virus; la Virologia è quella scienza che si deve occupare di evoluzione dei virus all’interfaccia uomo-animale studiando i virus delle specie di mammiferi più rappresentate nel pianeta, quali i pipistrelli e i topolini, prima che i virus ospitati da questi animali compiano il salto di specie e arrivino all’uomo.

5) Qualche informazione sui tamponi, cosiddetti “veloci”…

Il tampone veloce è quello che fa l’analisi in 7 minuti ricercando un antigene specifico che è riconosciuto dai nostri anticorpi: in virologia si usa già per la diagnosi di epatiti virali, AIDS, enteriti e tante altre sindromi infettive. E’ un test meno sensibile dei test molecolari, ma utile quando si tratta di rivelare una concentrazione virale correlata al dato clinico (sintomi, malattia). Abbiamo imparato a capire da alcune pubblicazioni che esiste una carica virale limite (circa 1 milione di genomi-equivalenti per millilitro di secrezione) nelle mucose delle vie aeree al di sotto della quale non c’è possibilità di trasmettere il contagio. Sappiamo che molti tamponi positivi alla PCR (tecnica di biologia molecolare diagnostica che permette l’amplificazione di sequenze geniche virali fino a milioni di volte) non sono predittivi di possibile contagio. Infezione inoltre non vuol dire malattia e poco virus (o sequenza di genoma) rivelato con tecnica ultrasensibile può non comportare la possibilità di trasmettere l’infezione. Quindi il tampone rapido che cerca l’antigene, è meno sensibile, però può essere più predittivo di una situazione clinica, più morbosa e importante. Essendo una tecnica di diagnosi veloce, può essere applicata a screening massivi.
In questa fase è molto utile perché può permettere di valutare tutta una scolaresca. Il test antigenico rapido può essere utilizzato negli aeroporti, negli imbarcaderi, nelle fabbriche, nei centri di accoglienza, dove ci sono centinaia di immigrati al giorno. Di fatto è l’unico sistema disponibile per prendere decisioni e misure di contenimento in tempi rapidi.
Oltre a questi test rapidi, attualmente ci sono test molto meno invasivi e altrettanto sensibili del tampone nasofaringeo, quali i test salivari che raccolgono la saliva dal vestibolo linguale e guanciale. Il tampone nasofaringeo, inteso come mezzo di prelievo, per essere efficace dal punto di vista diagnostico richiede accuratezza nell’inserimento in profondità nelle narici ed in faringe e può arrecare molto fastidio oltre ad essere poco riproducibile dipendendo strettamente da chi effettua il prelievo e dalla reazione del soggetto sottoposto al prelievo.
Insomma, ragionevolmente, il tampone nasofaringeo non è sempre la soluzione migliore. I tamponi salivari, come quelli che si usano dal dentista, sono addirittura più sensibili, se utilizzano la PCR come sistema di rivelazione e possono essere adattati anche alla ricerca dell’antigene con risposta in pochi minuti.

6) Siamo nella seconda fase della pandemia, quella del ritorno in Italia?

Siamo nella fase endemica, il virus non se n’è mai andato, non si è mai azzerata la prima fase, come è avvenuto in Cina, dove si potrebbe parlar, se del caso, di una 2ª fase, perché lì in 100 giorni il virus si era spento.
Da noi invece non si è spento, ha avuto una recrudescenza ad agosto e sembra in continua espansione a settembre con oltre 2800 focolai e più dell’80% di casi autoctoni. Fortunatamente, anche se i casi positivi giornalieri superano negli ultimi giorni i 1.500, la mortalità è relativamente bassa com’è relativamente basso il numero di ricoveri in terapia intensiva. Ovviamente l’urgenza è quella di limitare il più possibile la curva dei contagi in quanto letalità e morbosità dipendono dall’incidenza cumulativa di nuovi casi. Meno ci si infetta ora e meglio ci ritroveremo in autunno e inverno, quando le condizioni favoriscono la diffusione del virus.
Siamo dunque in una fase di ripresa della malattia, meglio di una infezione, che non si è mai spenta.

7) A che punto siamo con i vaccini?

Ci sono almeno una decina di vaccini nella fase 3, a cui si arriva dopo la fase 1, quella in cui si cerca la dose ottimale da somministrare e la fase 2 che valuta le reazioni avverse.
Nell fase 3 il vaccino anti-SARS-CoV-2, viene somministrato in maniera “cieca”, cioè casualmente a qualche decina di migliaia di soggetti trattati e di controlli non trattati o sottoposti a vaccinazione con un preparato del tutto diverso. In questa fase si valuta dunque appieno l’efficacia e la sicurezza del preparato.
C’è molta attesa e grande aspettativa (dei politici, dei governanti, della popolazione) per avere presto un vaccino che blocchi il diffondersi della pandemia; ma per quanto si dica o si auspichi sarà necessario attendere l’espletamento della fase 3 e capire quale o quali saranno i vaccini da somministrare. Come è avvenuto per il vaccino anti-Ebolavirus, che ha precorso i tempi in circa due anni di sperimentazione, arriveremo presto (2021?) anche ad un vaccino anti-SARS-CoV-2, ma questo sarà inizialmente disponibile solo per i soggetti più a rischio (anziani, medici, infermieri, soggetti con comorbosità).
Dovremo capire quale vaccino (o combinazione di vaccini) funzionerà, non è detto che funzioni il primo vaccino che esce dalla fase 3, forse bisognerà attendere un vaccino di nuova generazione.
La cosa importante però è che tutti i vaccini sinora sperimentati sui volontari si sono dimostrati in grado di produrre una forte risposta immunitaria in grado di neutralizzare l’infettività virale, diversamente da quanto è avvenuto con i vaccini contro l’HIV e la Dengue.
Per concludere e per completezza di informazione va ricordato che: 1. SARS-CoV-2 origina da un pipistrello (il suo genoma è identico per il 96% al virus RaTG13; 2. il virus è uscito da Whuan, con tutta probabilità da un laboratorio di virologia dove si studiano i virus dei pipistrelli; 3. il virus ha cominciato da subito a diffondersi da uomo a uomo, ma non è più in grado di infettare il pipistrello in quanto riconosce solo un recettore cellulare umano (ACE2; 4. l’analisi del genoma dimostra che SARS-CoV-2 ha acquisito sequenze uniche rispetto al virus del pipistrello; 5. l’analisi genomica ha rivelato inoltre che il virus circolava nell’uomo almeno da settembre 2019, per cui come nel caso della SARS (2002) i cinesi non hanno subito rivelato la sua diffusione; 6. la mortalità da COVID-19, inizialmente stimata intorno all’1-2% sembra essere invece collocarsi, sulla base di recenti studi di siero-prevalenza, condotti su strati significativi di popolazione, tra lo 0,3% e 0,7%; 7. non possiamo assolutamente, in attesa di vaccini e farmaci efficaci, non mettere in atto tutte le misure di prevenzione igienico-sanitarie, oltre a quarantena, tracciamento e identificazione dei contatti dei casi positivi per contenere il contagio; 8. sarà opportuna una attenta analisi, dei costi/rischi-benefici per organizzare prossimi interventi di contenimento che implichino la chiusura, anche temporanea e localizzata, di attività di interesse prioritario per il Paese.